Diagnosis Darurat Asuransi Kesehatan Swasta
④ Apa Perbedaan 'Asuransi Kesehatan Generasi ke-5' dengan Janji Pemerintah?

[비즈한국] Asuransi kesehatan swasta (silson) disebut sebagai 'asuransi kesehatan kedua' karena tingkat kepesertaannya mencapai sekitar 70% dari total penduduk. Namun, terdapat struktur abnormal di mana 9% nasabah teratas menerima sekitar 80% dari total klaim asuransi. Penyalahgunaan medis akibat asuransi kesehatan swasta telah mengganggu pasar dan meninggalkan dampak permanen pada sistem medis, seperti penghindaran terhadap pengobatan esensial. Artikel ini meninjau sejarah asuransi kesehatan swasta, pengaruhnya jika digabungkan dengan perawatan non-esensial yang tidak ditanggung (non-benefit), serta arah yang harus diambil untuk generasi ke-5 yang akan segera diperkenalkan.

Pemerintah mengumumkan rencana perombakan asuransi kesehatan swasta pada tanggal 19 melalui 'Rencana Pelaksanaan Tahap 2 Reformasi Medis', yang berfokus pada peningkatan biaya yang ditanggung sendiri (deductible) untuk perawatan rawat jalan dan kasus non-esensial. Untuk rawat jalan pasien non-esensial, tingkat biaya mandiri asuransi swasta akan disesuaikan dengan tingkat biaya mandiri asuransi kesehatan nasional. Sebagai contoh, jika pasien non-darurat mengunjungi UGD pusat medis regional, biaya mandiri asuransi kesehatan adalah 90% dan asuransi swasta hanya menanggung sisanya, namun ke depannya pasien harus membayar sekitar 81%. Jika biaya pengobatan 100.000 won, pasien harus menanggung 81.000 won. Namun, untuk perawatan rawat inap yang ditanggung asuransi nasional (benefit), tingkat biaya mandiri asuransi swasta tetap seperti saat ini.

Pemerintah juga memisahkan antara kasus berat dan non-benefit, sehingga nasabah dapat memilih opsi asuransi tambahan untuk biaya non-benefit. Bagi pasien penyakit berat seperti penerima manfaat khusus asuransi kesehatan, tingkat perlindungan saat ini tetap dipertahankan, dan batas tahunan untuk biaya mandiri akan diperkenalkan sebagai kompensasi tambahan jika terjadi biaya mandiri yang berlebihan. Untuk cakupan biaya non-benefit non-esensial, tingkat biaya mandiri yang saat ini 30% akan dinaikkan, batas perlindungan tahunan akan dikurangi, dan batas per kunjungan rawat inap di rumah sakit akan ditetapkan, serta mengubah batas atas rawat jalan (200.000 won) dari per kunjungan menjadi per hari. Meskipun demikian, angka spesifik yang sempat dibahas (seperti tingkat biaya mandiri 50%, batas perlindungan tahunan 10 juta won, batas rawat inap 3 juta won, dll.) tidak tercantum dalam pengumuman tersebut.

Selain itu, sistem diskon dan penyesuaian premi berdasarkan penggunaan layanan non-benefit non-esensial oleh nasabah individu akan tetap diterapkan. Pada asuransi generasi ke-4, premi asuransi tambahan non-benefit disesuaikan (naik 100%, 200%, 300%) tergantung pada jumlah penggunaan (1 juta, 1,5 juta, atau 3 juta won ke atas). Otoritas memperkirakan bahwa premi asuransi generasi ke-5 akan turun sekitar 30-50% dibandingkan generasi ke-4, tergantung pada apakah nasabah memilih opsi asuransi tambahan non-benefit non-esensial atau tidak. Aturan mengenai larangan iklan oleh institusi medis yang mengacu pada penerapan asuransi kesehatan swasta juga akan diperjelas.

Dalam pengumuman ini, tingkat perlindungan saat ini untuk biaya rawat inap yang ditanggung (tingkat biaya mandiri asuransi swasta 20%) tetap dipertahankan. Pemerintah awalnya mengumumkan dalam diskusi bahwa mereka akan menyesuaikan biaya mandiri rawat inap dengan asuransi kesehatan nasional, namun mereka mengubah pendiriannya. Dalam siaran pers baru-baru ini, pemerintah menjelaskan, "Untuk rawat inap, biaya medis cenderung tinggi karena banyak kasus berat dan risiko penyalahgunaannya rendah, sehingga tingkat biaya mandiri dipertahankan." Kritik tajam muncul terkait keputusan untuk membiarkan perlindungan pada rawat inap yang memiliki nilai klaim tinggi tersebut tetap tidak berubah. Faktanya, menurut laporan Institut Asuransi, pada tahun 2020, rawat jalan memang menyumbang 92,9% dari total klaim, namun secara nilai nominal, rawat inap menyumbang 57,0%, yang jauh lebih besar daripada rawat jalan.

Sikap pemerintah yang sempat menunjukkan keinginan untuk mendorong pembelian kembali (re-subscription) namun kemudian berbalik arah juga mendapat pandangan negatif. Awal tahun ini, pemerintah sempat menyatakan bahwa mereka harus mencari solusi bagi nasabah asuransi lama (15,82 juta kontrak atau 44% dari total, yaitu generasi ke-1 dan awal generasi ke-2) yang tidak memiliki klausul perubahan kontrak sehingga premi berlaku hingga usia 100 tahun. Pemerintah menyatakan, "Jika ini dikecualikan dari reformasi, perbaikan mendasar asuransi kesehatan swasta tidak mungkin dilakukan." Pemerintah sempat mengatakan akan meninjau penerapan klausul perubahan kontrak setelah memverifikasi efektivitas pembelian kembali. Namun, dalam pengumuman kali ini, mereka menyatakan bahwa pembelian kembali kontrak hanya akan dilakukan 'jika nasabah menginginkannya' berdasarkan usulan harga yang wajar dari otoritas keuangan.

Dunia medis menentang keras rencana reformasi asuransi kesehatan ini. Asosiasi Medis Korea (KMA) bahkan menyebutkan kemungkinan pengajuan gugatan konstitusional melalui pernyataan resmi. Komite Penanggulangan Asuransi Kesehatan KMA menyatakan pada tanggal 24, "Kami sangat menentang pengenalan tunjangan terkelola, dimasukkannya biaya non-benefit dalam perhitungan indeks konversi, legislasi manajemen biaya non-benefit, dan perombakan asuransi kesehatan swasta yang diumumkan dalam Rencana Pelaksanaan Tahap 2 Reformasi Medis," seraya mengkritik bahwa "Pemerintah sama sekali tidak mempertimbangkan kemungkinan bahwa klasifikasi pasien ringan dan berat yang salah justru menghalangi pasien yang benar-benar membutuhkan untuk mendapatkan perawatan, serta hak pasien untuk mendapatkan perawatan yang layak dapat terancam secara serius."