Diagnosis Darurat Asuransi Kesehatan Swasta
③ Mengapa Rencana Aksi Kedua Reformasi Medis Dianggap 'Hambar'?

[비즈한국] Asuransi kesehatan swasta (Silson) sering disebut sebagai 'asuransi kesehatan kedua' dengan tingkat kepesertaan mencapai sekitar 70% dari total penduduk. Namun, terdapat struktur yang tidak wajar di mana 9% nasabah teratas menerima sekitar 80% dari total klaim asuransi. Penyalahgunaan medis akibat asuransi ini telah mengganggu pasar dan meninggalkan luka permanen pada sistem kesehatan, seperti penghindaran terhadap layanan medis esensial. Artikel ini akan menelusuri sejarah asuransi kesehatan swasta, dampaknya bila dikombinasikan dengan layanan non-esensial (non-benefit), serta arah yang harus diambil untuk generasi ke-5 yang akan datang.

Pemerintah merilis Rencana Aksi Kedua Reformasi Medis pada tanggal 19. Ini adalah sekitar tujuh bulan setelah pengumuman rencana aksi pertama. Awalnya, Komite Khusus Reformasi Medis di bawah naungan Kantor Kepresidenan dijadwalkan merilisnya pada akhir Desember tahun lalu. Namun, rencana tersebut tertunda karena organisasi dokter menolak untuk berpartisipasi sebagai protes terhadap dekrit darurat yang memuat poin 'penindakan terhadap tenaga medis yang mogok seperti dokter residen'. Rencana aksi kedua ini berfokus pada tiga inti: △Pengembangan rumah sakit daerah dan penguatan layanan medis primer, △Pengelolaan layanan non-benefit yang wajar dan reformasi asuransi kesehatan swasta, serta △Membangun jaring pengaman kecelakaan medis yang dipercaya baik oleh pasien maupun staf medis. Di antara poin tersebut, kami menelaah lebih dalam mengenai kekhawatiran yang muncul terkait bagian 'Pengelolaan layanan non-benefit yang wajar dan reformasi asuransi kesehatan swasta'.

Meningkatkan rasio beban biaya sendiri menjadi 95%, dan membatasi pengobatan campuran

Pokok dari rencana revisi layanan non-benefit adalah mengalihkan layanan non-benefit terapeutik yang krusial ke dalam skema manfaat (benefit), dan menerapkan sistem pengelolaan terpisah untuk layanan non-benefit yang berisiko tinggi terhadap penyalahgunaan, seperti penetapan harga dan standar medis. Layanan non-benefit umum akan diawasi melalui pemantauan dan keterbukaan informasi. Secara rinci, pemerintah akan terus mengidentifikasi item yang perlu dialihkan ke manfaat asuransi kesehatan—seperti tindakan, material medis, dan obat-obatan—terutama di bidang medis kritis dan esensial, serta memilih target 'manfaat terkontrol' dalam sistem manfaat selektif dengan menetapkan harga, standar medis, dan menerapkan rasio beban biaya sendiri sebesar 95%.

Target manfaat terkontrol akan dipilih melalui sistem pengambilan keputusan yang melibatkan dunia medis, konsumen, dan pakar, dengan mempertimbangkan secara komprehensif urgensi pengobatan, kemungkinan substitusi, serta potensi penyalahgunaan secara terbatas. Selain itu, pembatasan manfaat akan diperluas bagi mereka yang menjalani pengobatan non-benefit untuk tujuan kecantikan/bedah plastik namun tetap mengklaim asuransi dengan menyertakan layanan manfaat. Nama dan kode untuk layanan non-benefit pilihan akan distandarisasi, dan penggunaan nama serta kode tersebut diwajibkan saat pelaporan non-benefit atau penerbitan rincian biaya medis.

Pembatasan 'pengobatan campuran' antara layanan non-benefit dan manfaat juga sempat dimasukkan dalam paket kebijakan medis esensial. Menurut Layanan Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS), rasio pengobatan campuran non-benefit dengan klaim asuransi swasta tertinggi adalah terapi manual (89,4%), operasi katarak (100%), terapi gelombang kejut ekstrakorporeal (95,6%), rekonstruksi katup hidung/HIFU/pengangkatan mammotome (100%), dan varises (96,7%). Karena diskusi telah berlangsung sejak tahun lalu, publik berharap adanya daftar item spesifik, namun pemerintah hanya menyatakan akan mengakui pengobatan campuran yang dianggap wajar berdasarkan kebutuhan medis.

Tidak ada langkah yang diusulkan untuk mencegah penyedia layanan medis membagi tindakan medis menjadi bagian manfaat dan non-benefit atau menagihnya secara terpisah demi menghindari pembatasan pengobatan campuran. Jepang adalah negara yang secara aktif membatasi pengobatan campuran. Namun, muncul kekhawatiran bahwa karena tingkat kepesertaan asuransi kesehatan swasta di Korea sudah sangat tinggi, kebijakan ini mungkin sulit mendorong penggunaan layanan medis yang berpusat pada sistem manfaat. Kalangan medis juga menyebutkan potensi masalah berupa terganggunya hak pilih pasien dan penurunan standar rata-rata layanan medis.

Tidak ada tindakan pencegahan efek balon setelah pengalihan ke sistem manfaat

Meskipun kebijakan berfokus pada pengalihan layanan non-benefit yang krusial ke dalam skema manfaat, langkah-langkah untuk mencegah 'efek balon' ke layanan non-benefit lainnya masih sangat lemah. Banyak penelitian menunjukkan bahwa setelah layanan non-benefit dialihkan ke manfaat, total biaya yang harus ditanggung pasien justru meningkat. Menurut laporan 'Analisis Klaim Asuransi Kesehatan Swasta Non-Benefit' dari Korea Insurance Research Institute, setelah pengalihan katarak (September 2020) dan ultrasonografi wanita (Februari 2020) ke skema manfaat, total biaya yang ditanggung pasien meningkat karena adanya dorongan operasi berbiaya tinggi pada kategori non-benefit lainnya. Analisis detail kuitansi menunjukkan bahwa setelah ultrasonografi wanita menjadi manfaat, porsi klaim untuk prosedur HIFU meningkat 26,3% poin. Biaya per kasus di tingkat klinik naik drastis sebesar 62,7%, dari 5,669 juta won pada 2019 menjadi 9,222 juta won pada 2020.

Pemerintah mewajibkan penetapan harga, alasan, dan ketersediaan item alternatif serta penandatanganan formulir persetujuan untuk layanan non-benefit yang rentan terhadap penyalahgunaan. Namun, muncul kritik bahwa ini tidak jauh berbeda dengan kewajiban 'penjelasan harga' yang ada saat ini. Di Taiwan, prosedur penjelasan awal kepada pasien mengenai layanan non-benefit jauh lebih rinci, mencakup potensi efek samping dan karakteristik alat medis. Taiwan juga menerapkan sistem pengajuan keberatan di mana jika keluhan pasien terhadap layanan non-benefit terbukti benar, pihak medis diwajibkan memberikan pengembalian dana kepada pasien. Di Jerman, untuk item non-benefit, bobot dapat diterapkan berdasarkan tingkat kesulitan tindakan dan durasi pengerjaan, namun tenaga medis hanya bisa menerapkan tarif tersebut setelah ada kesepakatan tertulis dengan pasien dan perusahaan asuransi.

Sementara itu, penolakan dari kalangan medis terus mengalir setelah pengumuman rencana aksi kedua ini. Asosiasi Medis Korea (KMA) dalam pernyataannya hari ini menyatakan, "Penetapan standar seragam untuk frekuensi per pasien berpotensi melanggar hak perawatan pasien. Kriteria untuk membedakan pengobatan campuran yang tidak perlu juga ambigu, sehingga dikhawatirkan akan memicu banyak keluhan di lapangan." Asosiasi Direktur Rumah Sakit Korea dalam pernyataannya juga menegaskan, "Yang dibutuhkan untuk kompensasi yang adil adalah 'normalisasi biaya medis', bukan sekadar pengelolaan non-benefit atau perbaikan asuransi kesehatan swasta. Pemerintah perlu meninjau kembali apakah peningkatan beban mandiri asuransi swasta—yang justru menguntungkan perusahaan besar—adalah langkah yang tepat untuk memperkuat medis esensial dan regional."