Diagnosis Darurat Asuransi Kesehatan Swasta
① 'Asuransi Kesehatan Kedua' yang Diikuti 70% Warga, 9% Peserta Memonopoli Klaim

[비즈한국] Asuransi kesehatan swasta (Silson) sering disebut sebagai 'asuransi kesehatan kedua' karena tingkat kepesertaannya mencapai sekitar 70% dari total populasi warga Korea. Namun, terdapat struktur yang tidak wajar di mana 9% peserta teratas menerima sekitar 80% dari total klaim asuransi. Penyalahgunaan layanan medis akibat asuransi ini telah mengganggu pasar dan meninggalkan luka permanen pada sistem kesehatan, seperti pengabaian layanan medis esensial. Artikel ini akan meninjau sejarah asuransi kesehatan swasta, pengaruhnya jika dikombinasikan dengan layanan non-esensial (non-benefit), serta arah masa depan generasi ke-5 yang akan segera diperkenalkan.

Asuransi kesehatan swasta, yang sering disebut sebagai 'Silbi', adalah produk yang memberikan kompensasi atas biaya medis yang benar-benar dikeluarkan oleh pemegang polis ketika mereka menjalani rawat inap atau rawat jalan untuk perawatan atau peresepan obat akibat penyakit atau cedera. Asuransi ini menjamin jumlah biaya yang dikeluarkan dikurangi biaya mandiri dari total jumlah biaya medis (biaya yang ditanggung asuransi kesehatan nasional dan biaya non-esensial). Asuransi ini dijual oleh perusahaan asuransi swasta, bukan oleh Layanan Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS), namun karena tingkat kepesertaannya yang tinggi, ia disebut sebagai 'asuransi kesehatan kedua'. Berdasarkan statistik dasar dari Korea Insurance Development Institute, tingkat kepesertaannya tercatat sebesar 66,5% pada 2020, 65,7% pada 2021, 66,4% pada 2022, dan 69% pada 2023.

Asuransi kesehatan swasta telah dikembangkan melalui berbagai generasi dengan tujuan agar perusahaan asuransi dapat mengurangi kerugian dan otoritas keuangan dapat meningkatkan keadilan dalam pembebanan premi sesuai dengan tingkat penggunaan layanan medis. Belakangan, diskusi mengenai 'asuransi kesehatan generasi ke-5' terus berlanjut, yang berfokus pada peningkatan rasio biaya mandiri untuk perawatan non-esensial dan penurunan batas cakupan. Asuransi generasi ke-5 dijadwalkan rilis pada semester kedua tahun depan. Pemerintah juga mempertimbangkan opsi pembelian kembali (buy-back) dengan memberikan kompensasi kepada pemegang polis generasi ke-1 dan ke-2 agar mereka beralih ke generasi ke-5. Target pembelian kembali ini mencakup kontrak yang dibuat sebelum tahun 2013, yaitu 6,54 juta kontrak generasi ke-1 dan 9,28 juta kontrak generasi ke-2, dengan total 15,82 juta kontrak. Jumlah ini setara dengan sekitar 44% dari total 35,78 juta pemegang polis asuransi kesehatan swasta. Namun, saat ini rencana tersebut menghadapi kritik dari konsumen karena dianggap hanya mencerminkan kepentingan perusahaan asuransi.

Asuransi kesehatan swasta dibedakan berdasarkan generasi tergantung pada waktu pendaftarannya. Generasi ke-1 berlaku hingga September 2009, generasi ke-2 dari Oktober 2009 hingga Maret 2017, generasi ke-3 dari April 2017 hingga Juni 2021, dan generasi ke-4 mulai Juli 2021. Berdasarkan data kinerja bisnis asuransi kesehatan dari Financial Supervisory Service, proporsi per generasi per tahun 2023 adalah: generasi ke-1 (19,1%), generasi ke-2 (45,3%), generasi ke-3 (23,1%), generasi ke-4 (10,5%), dan lainnya (2,0%), di mana generasi ke-2 memiliki proporsi tertinggi. Semakin tinggi generasinya, cakupan jaminannya semakin rendah namun preminya lebih murah. Untuk generasi ke-4, premi akan didiskon atau dikenakan tambahan biaya tergantung pada frekuensi klaim biaya medis non-esensial. Oleh karena itu, bagi pengguna layanan medis yang tinggi, tetap bertahan di generasi ke-1 atau ke-2 yang memiliki cakupan relatif lebih luas dianggap lebih menguntungkan. Industri asuransi menunjukkan bahwa karena rasio kerugian meningkat di semua generasi, sangat mendesak untuk menindak praktik 'perawatan berlebihan untuk layanan non-esensial'.

Bagaimana asuransi kesehatan swasta muncul? Menurut laporan penelitian dari Korea Insurance Research Institute, produk yang memberikan kompensasi atas biaya medis yang sebenarnya (real loss) dapat ditelusuri kembali ke tahun 1963. Saat itu, 'asuransi cedera dengan kompensasi biaya nyata' pertama kali muncul, kemudian melalui asuransi kesehatan kelompok dan asuransi penyakit dalam bentuk rider pada tahun 1970-an, muncul bentuk asuransi yang mirip dengan asuransi kesehatan swasta saat ini pada tahun 1999 yang memberikan kompensasi atas porsi biaya mandiri untuk cedera dan penyakit. Setelah itu, melalui revisi Undang-Undang Bisnis Asuransi pada Agustus 2003, 'asuransi kesehatan swasta' didefinisikan dalam asuransi pihak ketiga dan mulai ditangani baik oleh perusahaan asuransi kerugian maupun asuransi jiwa. Kemudian pada September 2009, dibuatlah 'asuransi kesehatan generasi ke-2' yang menstandarisasi isi jaminan yang sebelumnya berbeda-beda di setiap perusahaan asuransi.

Melihat karakteristik per generasi, asuransi generasi ke-1 (asuransi lama) ditujukan bagi mereka yang mendaftar hingga September 2009. Preminya tinggi dan cakupan jaminannya luas, sementara biaya mandiri relatif kecil. Saat rawat jalan, rasio biaya mandiri adalah '0%'. Dengan kata lain, seluruh biaya perawatan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Menurut General Insurance Association of Korea dan Korea Life Insurance Association, premi rata-rata asuransi generasi ke-1 tahun ini adalah 54.278 won (naik 2% dibanding tahun lalu). Siklus pembaruan premi adalah 3-5 tahun, dengan masa berlaku hingga usia 80 atau 100 tahun. Secara khusus, pasien dapat menerima layanan seperti terapi fisik, terapi manipulasi (Chuna), MRI, terapi gelombang kejut, akupunktur pengobatan tradisional, dan suntikan herbal tanpa batasan. Bahkan biaya medis yang terjadi di rumah sakit luar negeri pun bisa mendapat kompensasi hingga 40%.

Asuransi generasi ke-2 yang dikenal sebagai 'asuransi terstandarisasi' mencakup masa pendaftaran dari Oktober 2009 hingga Maret 2017. Rasio biaya mandiri untuk rawat jalan naik menjadi 10%. Siklus pembaruan juga lebih singkat dibandingkan generasi ke-1, yakni 1-3 tahun. Masa berlaku asuransi adalah 15 tahun, dan cakupan jaminan sama dengan generasi ke-1. Namun, biaya perawatan di rumah sakit luar negeri sudah tidak ditanggung. Premi rata-rata asuransi generasi ke-2 tahun ini adalah 33.671 won (naik 6% dibanding tahun lalu).

Asuransi generasi ke-3 yang dijuluki 'asuransi baru' atau 'asuransi baik' ditujukan bagi mereka yang mendaftar dari April 2017 hingga Juni 2021. Rasio biaya mandiri saat rawat jalan naik lebih tinggi lagi menjadi 20-30%, dan siklus pembaruan premi dipangkas drastis menjadi '1 tahun'. Masa berlaku asuransi sama dengan generasi ke-2, yaitu 15 tahun. Dalam cakupan jaminan, 'suntikan herbal' telah dihapuskan. Sejak generasi ke-3, yang membedakannya adalah item dengan rasio kerugian tinggi seperti terapi manipulasi, suntikan non-esensial, dan MRI dipisahkan sebagai rider khusus, sehingga membuat premi menjadi lebih murah. Saat itu, tingkat premi dirilis sekitar 35% lebih murah dibandingkan produk sebelumnya. Premi rata-rata tahun ini adalah 23.012 won (naik 20% dibanding tahun lalu).

Asuransi generasi ke-4 yang dijual setelah Juli 2021 memiliki rasio biaya mandiri saat rawat jalan sebesar 30%. Siklus pembaruan sama dengan generasi ke-3, yaitu 1 tahun, namun masa berlaku asuransi dipangkas menjadi 5 tahun. Cakupan jaminan sama dengan generasi ke-3, namun fitur terbesarnya adalah memperluas jaminan untuk biaya medis esensial (benefit) dan menerapkan sistem diskon atau penambahan premi berdasarkan penggunaan medis untuk biaya non-esensial (non-benefit) yang merupakan pilihan pasien. Premi rata-rata asuransi generasi ke-4 tahun ini adalah 14.573 won, naik 13% dari tahun lalu. Generasi ke-4 juga memiliki beban premi yang lebih rendah daripada asuransi sebelumnya. Menurut data Komisi Jasa Keuangan, asuransi generasi ke-4 sekitar 70% lebih murah dibanding generasi ke-1, sekitar 50% lebih murah dibanding generasi ke-2, dan 10% lebih murah dibanding generasi ke-3.